Organofosforados e Carbamatos

A utilização dos agrotóxicos no Brasil do ponto de vista ambiental e principalmente de saúde pública tem determinado um forte impacto, infelizmente negativo, com contaminação dos vários meios (ar, água e solo ), e com muitos casos de doenças e mortes.

As primeiras informações sobre problemas de saúde datam de 1950, quando foram constatados na região de Presidente Prudente, pelo Instituto Biológico da Secretaria Estadual de Agricultura, casos de doenças em 118 agricultores de algodão, com 21 mortes por um produto chamado Paratiom (inseticida organofosforado) (Planet, 1950; Rodrigues et al., 1957; Almeida, 1959; Almeida, 1960; Almeida, 1967). Nas décadas de 70 e 80, Estados como Paraná e Rio Grande do Sul passam a identificar problemas ambientais e de saúde causados pelos agrotóxicos indicando a utilização cada vez maior desses produtos nas principais regiões de produção agrícola do país (Siqueira, 1983; Secretaria de Saúde do Estado do Paraná, 1983). Com a implantação, a partir dos anos 80s, dos Centros de Controle de Intoxicações em vários Estados brasileiros, as notificações dos agravos causados pelos agrotóxicos passou a ser mais sistematizada, constituindo-se um Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (SINITOX) que consolida os dados gerados nos diversos Estados do país, e é coordenado pela Fundação Oswaldo Cruz do Ministério da Saúde, que publica anualmente as estatísticas de casos de intoxicação registrados pelos Centros (FIOCRUZ/CICT, 2000). Pela análise dos dados atuais do SINITOX pode-se concluir que os agravos causados pelos agrotóxicos determinam um problema não só de saúde dos agricultores, mas um sério problema de saúde pública (Aguilar Alonzo, 2000). Esta conclusão se dá analisando-se somente os casos notificados pelos

Centros, que são apenas aqueles considerados de intoxicação aguda, que ocorrem subitamente e muitas vezes de desfecho dramático. Não entram na análise os casos de efeitos adversos de longo prazo que são hoje em dia os que mais preocupam os profissionais que atuam na área de saúde ambiental e toxicologia.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou, em 1990 (WHO,1990), que deveriam ocorrer no mundo, anualmente, cerca de 3.000.000 de casos de intoxicação aguda, mais de 700.000 casos de efeitos adversos crônicos, como distúrbios neurológicos, cerca de 75.000 casos de câncer por exposição e

220.000 mortes.

Os inseticidas organofosforados e carbamatos são atualmente os proutos mais usados na agricultura para uma diversidade de culturas, nas infestações em residências e em animais e no controle de vetores, como pesticidas e praguicidas. Estes agentes agem inibindo a ação da enzima acetilcolinesterase, fundamental para o bom funcionamento do Sistema Nervoso Central dos humanos e outros animais. Atualmente, são utilizados com outras finalidades como tentativas de suicídio, sendo também agentes comuns em intoxicações acidentais e profissionais, respondendo por um número significativo de intoxicações agudas.

De acordo com a CoViSa - Coordenadoria de Vigilância em Saúde de Campinas, o perfil de intoxicação e os sinais e sintomas mais frequentes foram listados a seguir:

Já a tabela a seguir mostra os casos registrados de intoxicação humana por agente tóxico e zona de ocorrência, indicando ser maior a ocorrência na zona urbana que na rural, inclusive para os agrotóxicos de uso agrícola.

                                                     (SINTOX, 1999)

A disseminação de pragas, como insetos voadores (pernilongos e moscas) e rasteiros (baratas), animais peçonhentos, como escorpiões e aranhas, associada à epidemia da dengue transmitida pelo mosquito Aedes aegypti, tem trazido um incremento no consumo desses produtos nas moradias urbanas, trazendo como conseqüência um aumento dos casos de intoxicação na zona urbana. Além disso, como não há controle do comércio de produtos para uso em quintais, hortas e pomares domésticos e as substâncias ativas são as mesmas daquelas usadas na agropecuária, o risco de intoxicações fica exacerbado.

Reportagem divugada em 2008 pelo Jornal Diário Catarinense:

Família não aceita morte da criança intoxicada por inseticida em Santa Catarina

Médico diz que órgãos da menina, que teve morte encefálica, resistirão no máximo uma semana

"Ela foi intoxicada pelo inseticida Diazitop, de uso veterinário e agropecuário, aplicado em seu cabelo pela mãe, na tentativa de matar piolhos."

Adriele foi intoxicada pelo inseticida Diazi
Foto:Ulisses Job / Reprodução

Reportagem completa em: 

http://www.clicrbs.com.br/diariocatarinense/jsp/default.jsp?uf=1&local=1&section=Geral&newsID=a1804634.htm

Veja mais:

http://2009.campinas.sp.gov.br/saude/vigilancia/informes/intoxicaco_malation/Guia_para_Intox_Agudas_Malation.pdf

http://www.feagri.unicamp.br/tomates/pdfs/eftoxic.pdf

MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA

Os medicamentos possuem os mais diversos mecanismos de ação. Um grande número dos utilizados por via oral ou injetável são metabolizados (ou biotransformados) no fígado, excretados através dos rins, atuando em outros tecidos como medula óssea, sistema nervoso central, ouvido, podendo ser analisados através de exames de sangue ou urina. A simples observação dos níveis de proteínas plasmáticas de um indivíduo já proporciona informação quanto à absorção de determinados medicamentos. Rotineiramente, as dosagens de enzimas hepáticas (transaminases, gama glutamil transferase, fosfatase alcalina, etc.), de resíduos metabólicos (uréia, creatinina, ácido úrico), de eletrólitos (sódio, potássio, cloro, magnésio, cálcio, fósforo), do perfil hematológico e/ou imunológico são necessários para monitorar a terapêutica de forma indireta.

Quanto à dose, deve-se verificar que a concentração terapêutica ideal é aquela em que se obtém o máximo do benefício com o menor efeito indesejável possível, que é denominada de janela terapêutica. Numerosos fármacos, como por exemplo lítio, carbamazepina, digoxina, fenitoína, gentamicina, lidocaína e ciclosporina, têm estes níveis muito próximos e, desta forma, seu acompanhamento terapêutico deve ser rigoroso. Analisando a biodisponibilidade, estaremos monitorando a terapêutica de forma direta. Quanto maior o intervalo, mais segura a sua utilização. "Todas as substâncias são venenos, não existe nenhuma que não seja. A dose correta diferencia o veneno do remédio" (Paracelsus - 1493 / 1541).

O farmacêutico utiliza tecnologia avançada, como espectrometria de massa, cromatografia gasosa, cromatografia de alta performance (HPLC), radioimunoensaio, enzimaimu-noensaio e outros mais simples, como a colorimetria, a fotocolorimetria e a espectrofotometria para a análise destes fármacos . Várias são as situações observadas na monitorização terapêutica: o insucesso terapêutico de determinado medicamento, quando usado dentro das doses e intervalos recomendados; o ajuste na dosagem após determinado tempo de uso, a terapêutica com drogas anticoagulantes (Heparina e Cumarínicos) que requer uma verificação do tempo e atividade de protrombina para avaliar sua eficácia e ajustar a dose. A prevenção e tratamento de intoxicações, realizadas em pacientes usuários de lítio, carbamazepina, ácido valpróico, digoxina, etc; prevenção de efeitos colaterais ao acumulo de medicamentos, observado em usuários de Ciclosporina, gentamicina; ensaios clínicos para o estudo de novos medicamentos.

A monitorização terapêutica tem como meta informar ao clínico a faixa ideal de concentração plasmática do fármaco, com metodologia confiável e reproduzível, para que seu uso seja mais seguro e científico, participando o Farmacêutico como importante componente da equipe de saúde. Os critérios de inclusão e exclusão do protocolo clínico de cada doença são avaliados pela Ficha Farmaco-terapêutica, que registra o acompanhamento do paciente por um ano e onde constam seus dados, avaliação farmacoterapêutica, monitorização do tratamento e registro da dispensação.

Em vários protocolos, consta da avaliação farmacoterapêutica o registro de exames laboratoriais. O papel do farmacêutico vai da realização dos exames até a decisão de dispensar ou não o medicamento, com base nos resultados encontrados que constam no fluxograma de dispensação. Podemos, assim, destacar alguns exemplos. A terapêutica pela Isotretinoína para o tratamento da acne, que requer avaliação do hemograma, transaminases e triglicerídeos na fase inicial do tratamento e depois a cada trimestre. A teratogenicidade deste medicamento indica para paciente do sexo feminino a dosagem da fração beta do hormônio corio-gonadotrófico (teste de gravidez). No tratamento de pacientes anêmicos, portadores de insuficiência renal crônica, o uso da Eritropoietina Humana Recombinante requer uma precisa avaliação dos parâmetros hematológicos e dos níveis de ferro e proteínas de conjugação do ferro que deve ser realizada mensalmente. Outros medicamentos, como o hidróxido de ferro III, têm idêntica avaliação.  

No tratamento farmacológico das dislipidemias, o uso de Estatinas ou Vastatinas, Fibratos e Ácido Nicotínico são acompanhados pelas dosagens de Colesterol total, suas frações HDL, LDL e VLDL e Triglicerídeos para avaliação da terapêutica, das Transaminases, CPK e TSH para verificar possíveis efeitos sistêmicos indesejáveis. A hepatite viral crônica B tratada com o Interferon alfa e a Lamivudina têm como critério de inclusão as provas sorológicas HbsAg, HbeAg e da carga viral do HBV, além das dosagens bioquímicas das transaminases. A dose de Lamivudina a ser administrada é estabelecida através da depuração de creatinina endógena que avalia a função renal . Os critérios de exclusão do tratamento com Interferon alfa baseiam-se em parâmetros hematológicos com a contagem de plaquetas e de leucócitos. Caso apresentem diminuição, o tratamento deverá ter a dose reduzida ou ser interrompido.

VALE A PENA CONFERIR!

http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v44n3/02.pdf

http://medicalsuite.einstein.br/diretrizes/farmacia/proc_07.pdf

http://estudogeral.sib.uc.pt/bitstream/10316/545/10/Introdu%C3%A7%C3%A3o%201,2,3%20e%204.pdf

http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/60/60134/tde-29092010-164020/pt-br.php

http://periodicos.uem.br/ojs/index.php/ActaSciHealthSci/article/viewArticle/1082

http://www.bv.fapesp.br/pt/projetos-regulares/3158/monitorizacao-terapeutica-farmacos-antidepressivos-pacientes/

A importância da monitorização e dosagem da Carboxiemoglobina

               No Brasil, cada vez mais os profissionais da área da saúde vêm se conscientizando da importância de implantar programas de monitorização biológica que os auxiliem na tomada de decisões relativas à prevenção de efeitos nocivos decorrentes da exposição às substâncias químicas.

          Uma das medidas mais eficazes de se prevenir a ocorrência de intoxicações ocupacionais é a monitorização biológica. Para possibilitar a interpretação dos resultados da análise dos diversos indicadores biológicos (IB), usados na monitorização, constam da norma regulamentadora do Brasil, os valores máximos permitidos (Índice Biológico Máximo Permitido-IBMP), abaixo dos quais se supõe que a maioria dos trabalhadores não apresentem efeitos nocivos, e também valores de referência destes parâmetros.

          Os valores de referência (VR) são quesitos indispensáveis à monitorização biológica, pois o nível dos indicadores biológicos nos indivíduos expostos deve ser comparado com o nível deste mesmo indicador em uma população cuja característica principal é a de não estar exposta ocupacionalmente ou por uma situação ambiental especial aos xenobióticos avaliados.

          Tais valores devem ser determinados em cada país e/ou região, pois vários são os fatores que afetam o bioindicador, tais como o tipo de alimentação, o local de moradia e de trabalho, os hábitos próprios do indivíduo, a poluição ambiental, entre outros4. Infelizmente, pela não disponibilidade de valores da população brasileira, a maioria dos VR foram compilados da literatura internacional .

          O  Monóxido de Carbono (CO) é um gás incolor, inodoro e insípido, muito difusível, resultante da combustão incompleta da matéria orgânica, ou seja, de qualquer material que contenha carbono, madeira, gás doméstico, gasolina, cigarros, fornos e fogões das cozinhas, esquentadores, lareiras, caldeiras de funcionamento a gás, geradores, churrasqueiras, grelhadores, motores de barcos, etc. A concentração média de monóxido de carbono (CO) na atmosfera é de 0,1 ppm, sendo 90 por cento do monóxido de carbono atmosférico produzido pela própria natureza e 10 por cento produzidos pela atividade do homem..Quando inalamos o monóxido de carbono este liga-se à Hemoglobina (proteína que transporta o Oxigênio no sangue) com uma força 230 a 270 vezes mais forte do que a do Oxigênio. Haverá no sangue uma “competição” entre CO e O2 pelas moléculas de hemoglobina. Isto faz com que a Hemoglobina passe a transportar CO em vez de O2.

Hb + CO à HbCO

          Este gás é rapidamente absorvido ao nível de alvéolo pulmonar, tem alto poder de difusão plasmática e avidamente se fixa à hemoglobina (Hb). A conseqüente formação da COHb altera o transporte de O2. Além da competição existe o fato dos íons Fe²⁺ ligarem-se mais fortemente ao CO do que ao O2­. Com isso, as moléculas de hemoglobina que reagem com CO, dificilmente tornam-se livres, perdendo assim sua função transportadora de oxigênio. Quantyo maior a concentração de CO no ar inspirado, maior a quantidade de hemoglobina desativada e, como conseqüência, mais graves os danos causados à saúde.

          Se a concentração de Carboxihemoglobina (a ligação do CO à hemoglobina) for superior a 50% pode ser fatal.

          Vários são os métodos propostos para a determinação da COHb. Dentre eles, os spectrofotométricos têm sido os mais utilizados pelo seu baixo custo, rapidez e simplicidade. Beutler e West5 (1984) publicaram método espectrofotométrico tendo por base a absorção diferencial da COHb e da hemoglobina reduzida, obtida por tratamento da amostra com ditionito de sódio, havendo necessidade de serem estabelecidos previamente os fatores de calibração do espectrofotômetro usado.

Doses tóxicas

          O limite de tolerância do monóxido de carbono é de 40ppm. Todavia, segundo

alguns autores, uma concentração de monóxido de carbono no ambiente da cerca de

10ppm pode determinar efeitos tóxicos após uma hora de exposição e a concentração de

40ppm pode ser fatal neste mesmo intervalo de tempo.

Considerando um indivíduo adulto, com uma ventilação pulmonar normal, num

ambiente de pressão atmosférica normal de 760 mm de Hg e um tempo de exposição

suficiente para que se tenha o equilíbrio, os teores de carboxiemoglobina no sangue,

com seus significados, em função do monóxido de carbono no ar inalado, são indicados

na tabela 1.

O limite de tolerância biológico para o monóxido de carbono pode ser avaliado

pela determinação de carboxiemoglobina (HbCO) que, para indivíduos não fumantes,

não deve ultrapassar o valor de 5%.

Os níveis sanguíneos de carboxiemoglobina (HbCO) no organismo humano são:

· Para indivíduos não fumantes- 0,64 + 0,28%

· Para indivíduos fumantes- 4,96 + 2,80%

Intoxicação:

1.     Intoxicação aguda- a absorção do monóxido de carbono e os sintomas resultantes

dependem da concentração do mesmo no ar expirado, do tempo de exposição no

ambiente contaminado e da atividade do indivíduo exposto, ou melhor, do ritmo

respiratório. A intoxicação aguda apresenta três períodos distintos:

· O primeiro caracteriza-se principalmente por transtornos nervosos, manifestados por

dor de cabeça, vertigens, zumbidos e importância muscular. Se a absorção do

monóxido de carbono continua, há a paralisação dos membros inferiores que se

propaga pelo corpo todo.

· O segundo período caracteriza-se pelo estado de coma, a respiração reduz-se ao

mínimo diminuindo consequentemente a quantidade de monóxido de carbono

absorvida; porém se os auxílios tardam a chegar haverá uma intoxicação lenta que

conduz o indivíduo ao estado de coma profundo e morre. O estado de coma e sua rapidez de

instalação depende da proporção de monóxido de carbono no ambiente. Este estado

pode durar vários dias e, em geral, um estado de coma com mais de 36 horas é

considerado de prognóstico fatal. Aparecem neste período: bradicardia, arritmia,

convulsões em alguns casos, vômitos e diarréia.

· O terceiro período corresponde ao período de recuperação, o indivíduo recobra gradualmente a consciência e pode apresentar perturbações diversas, sendo as principais: estados confusionais, amnésia, transtornos da sensibilidade cutânea, nevralgia do ciático e trigêmio e perturbações pulmonares (edema agudo).

2- Intoxicação crônica- a intoxicação crônica, no sentido de acúmulo de monóxido de carbono no organismo, não existe. A exposição constante ao monóxido de carbono não resulta em maior susceptibilidade do indivíduo ao monóxido de carbono a ser em casos de lesões cerebrais. No entanto, a anoxia repetida pela absorção de monóxido de carbono pode produzir:

a- anemia, ocasionada por uma ação lenta e progressiva do monóxido de carbono sobre

os glóbulos vermelhos;

b- cefalgias intensas que se atenuam durante a permanência ao ar livre;

c- mudança de caráter, que se constitui um sintoma peculiar do oxicarbonismo crônico.

Os transtornos psíquicos são caracterizados por irritabilidade e emotividade

exagerada, por melancolia e por manifestações histéricas.

A morte produzida pelo oxicarbonismo agudo, em suas formas puras, não se

apresenta como tal; não há a cianose característica dos asfixiados e as mucosas e lábios

estão ligeiramente rosados, devido a carboxiemoglobina que tinge de vermelho escarlate

os tecidos. A vermelhidão é ainda mais notada nos órgãos internos, músculos e pulmões

(edema carminado de Lacasagne). O sangue é fluido e rutilante, principalmente após a

morte.

1.5- Tratamento das intoxicações

a- retirar a vítima do local de exposição;

b- se a respiração estiver deprimida, aplicar respiração artificial com o oxigênio a

100% até recuperação das condições normais.

. Caso não se produza acidose metabólica é aconselhável o uso de carbógeno (95% de oxigênio e 5% de CO2) para restaurar as condições respiratórias;

c- Transfusão- onde se obtém uma substituição das hemáceas comprometidas com o monóxido de carbono;

d- Sangrias largas seguidas de equivalente reposição sanguinea.

          São inúmeras as complicações respiratórias, cardíacas, neurológicas e manifestações mentais  decorrentes da intoxicação pelo monóxido de carbono, sendo portanto tão importante a monitorizaçãoe manutenção dos níveis aceitáveis para melhor qualidade de vida da população.

Referências

- Siqueira, M. E. P. B. et al. Valores de referência para carboxiemoglobina Rev. Saúde Pública 31 (6), 1997

-  Monóxido de Carbono.Doseamento de CO e de MetHb no sangue. 

Disponível em: http://vivaciencia.planetaclix.pt/T4.pdf

- Unidade 2 – Gases tóxicos

Disponívem em: www.higieneocupacional.com.br/download/gases-toxicos.pdf